Je suis arriv\u00e9 au service des urgences de l’H\u00f4pital g\u00e9n\u00e9ral de Vancouver un jeudi matin. Pas comme patient, mais comme journaliste essayant de comprendre ce qui rend notre syst\u00e8me de sant\u00e9 \u2013 malgr\u00e9 tous ses d\u00e9fauts \u2013 remarquablement r\u00e9sistant au type de fraude syst\u00e9mique qui afflige d’autres pays.<\/p>\n
\u00ab\u00a0Ce n’est pas que la fraude n’existe pas ici,\u00a0\u00bb m’a dit la Dre Maya Selvan<\/b> alors que nous passions devant le bureau de triage. \u00ab\u00a0Mais la structure elle-m\u00eame rend difficile l’ex\u00e9cution de stratag\u00e8mes \u00e0 grande \u00e9chelle.\u00a0\u00bb M\u00e9decin avec 15 ans d’exp\u00e9rience dans les syst\u00e8mes de sant\u00e9 canadien et am\u00e9ricain, Selvan a \u00e9t\u00e9 t\u00e9moin de premi\u00e8re main de la fa\u00e7on dont diff\u00e9rents mod\u00e8les de financement cr\u00e9ent diff\u00e9rentes vuln\u00e9rabilit\u00e9s.<\/p>\n
Contrairement au syst\u00e8me am\u00e9ricain o\u00f9 des milliards sont perdus chaque ann\u00e9e dans des stratag\u00e8mes de facturation \u00e9labor\u00e9s, la fraude dans le syst\u00e8me de sant\u00e9 canadien tend \u00e0 \u00eatre de moindre envergure. Les donn\u00e9es de Statistique Canada<\/a> sugg\u00e8rent que la fraude en soins de sant\u00e9 co\u00fbte \u00e0 notre syst\u00e8me entre 1 et 2 milliards de dollars par an \u2013 significatif, mais une fraction de ce que des syst\u00e8mes comparables affrontent.<\/p>\n La raison r\u00e9side dans une diff\u00e9rence structurelle que la plupart des Canadiens tiennent pour acquise.<\/p>\n \u00ab\u00a0Quand vous \u00e9liminez le motif de profit de la prestation de base des soins,\u00a0\u00bb explique Danielle Martin<\/b>, m\u00e9decin de famille et experte en politique de sant\u00e9 \u00e0 l’H\u00f4pital Women’s College de Toronto<\/a>, \u00ab\u00a0vous \u00e9liminez beaucoup des incitatifs qui motivent la fraude dans d’autres syst\u00e8mes.\u00a0\u00bb<\/p>\n J’ai pass\u00e9 trois mois \u00e0 enqu\u00eater sur la fa\u00e7on dont la structure \u00e0 payeur unique du Canada cr\u00e9e une pr\u00e9vention naturelle contre la fraude. Ce que j’ai trouv\u00e9 \u00e9tait \u00e0 la fois encourageant et pr\u00e9occupant.<\/p>\n \u00c0 Whitehorse le mois dernier, j’ai rencontr\u00e9 Jennifer Klugie<\/b>, qui coordonne la facturation pour un r\u00e9seau de cliniques nordiques. Son bureau \u2013 une salle d’examen convertie avec des classeurs et un ordinateur qui semble dater d’une d\u00e9cennie \u2013 est l’endroit o\u00f9 les r\u00e9clamations au r\u00e9gime d’assurance-maladie territorial sont trait\u00e9es.<\/p>\n \u00ab\u00a0Les formulaires sont simples,\u00a0\u00bb a dit Klugie, en montrant un mod\u00e8le de facturation standard. \u00ab\u00a0Il y a simplement moins de place pour la cr\u00e9ativit\u00e9 comptable quand tout le monde utilise les m\u00eames codes et que le m\u00eame payeur examine tout.\u00a0\u00bb<\/p>\n Cette standardisation cr\u00e9e ce que les enqu\u00eateurs de fraude appellent des \u00ab\u00a0opportunit\u00e9s de reconnaissance de motifs.\u00a0\u00bb Quand tout le monde facture via le m\u00eame canal, les anomalies deviennent visibles.<\/p>\n La Loi canadienne sur la sant\u00e9<\/a> elle-m\u00eame sert de dissuasion structurelle. En \u00e9tablissant l’administration publique des services essentiels, elle \u00e9limine le r\u00e9seau complexe d’interm\u00e9diaires qui facilitent souvent la fraude ailleurs. Les minist\u00e8res provinciaux de la Sant\u00e9 supervisent directement le financement, cr\u00e9ant moins de mains par lesquelles l’argent passe \u2013 et moins d’occasions de d\u00e9tournement.<\/p>\n \u00ab\u00a0C’est comme la diff\u00e9rence entre un tuyau d’arrosage et un syst\u00e8me d’arrosage,\u00a0\u00bb m’a dit Michael Decter<\/b>, ancien sous-ministre de la Sant\u00e9 de l’Ontario, autour d’un caf\u00e9 \u00e0 Toronto. \u00ab\u00a0Plus il y a d’endroits par o\u00f9 l’eau peut s’\u00e9chapper, plus il est difficile de tenir compte de chaque goutte.\u00a0\u00bb<\/p>\n Cela ne veut pas dire que notre syst\u00e8me est imp\u00e9n\u00e9trable. Les formes les plus courantes de fraude dans les soins de sant\u00e9 canadiens comprennent:<\/p>\n La double facturation, o\u00f9 les fournisseurs facturent \u00e0 la fois le r\u00e9gime provincial et les patients directement pour des services assur\u00e9s. Le Coll\u00e8ge des m\u00e9decins et chirurgiens de la Colombie-Britannique<\/a> sanctionne plusieurs m\u00e9decins chaque ann\u00e9e pour cette pratique.<\/p>\n La facturation fant\u00f4me \u2013 facturer des services jamais rendus. Un audit de 2022 par le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 de l’Ontario a identifi\u00e9 environ 10,4 millions de dollars en facturations douteuses de praticiens qui r\u00e9clamaient des heures ou des proc\u00e9dures physiquement impossibles.<\/p>\n Les stratag\u00e8mes de m\u00e9dicaments sur ordonnance impliquant des m\u00e9dicaments d\u00e9tourn\u00e9s vers les march\u00e9s de rue. Sant\u00e9 Canada<\/a> estime que cela co\u00fbte au syst\u00e8me environ 500 millions de dollars par an.<\/p>\n Au Centre de sant\u00e9 Providence dans le Downtown Eastside de Vancouver, j’ai observ\u00e9 Sara McKnight<\/b>, une infirmi\u00e8re praticienne, passer en revue les listes de m\u00e9dicaments avec les patients. Le processus semblait fastidieux \u2013 v\u00e9rifier les noms, les dates et les quantit\u00e9s \u2013 mais repr\u00e9sente l’un des nombreux points de v\u00e9rification int\u00e9gr\u00e9s au syst\u00e8me.<\/p>\n \u00ab\u00a0Nous ne cherchons pas explicitement la fraude,\u00a0\u00bb a expliqu\u00e9 McKnight, \u00ab\u00a0mais ces \u00e9tapes de v\u00e9rification rendent plus difficile la disparition ou la surprescription de m\u00e9dicaments.\u00a0\u00bb<\/p>\n La centralisation du syst\u00e8me permet \u00e9galement des analyses de donn\u00e9es sophistiqu\u00e9es. Les Services de sant\u00e9 de l’Alberta<\/a> ont mis en \u0153uvre un syst\u00e8me d’examen des r\u00e9clamations bas\u00e9 sur l’IA en 2020 qui a d\u00e9j\u00e0 identifi\u00e9 des mod\u00e8les de facturation inhabituels de 28 fournisseurs, menant \u00e0 des enqu\u00eates plus approfondies.<\/p>\n Ce qui rend les soins de sant\u00e9 canadiens quelque peu uniques, c’est que nos plus grandes vuln\u00e9rabilit\u00e9s financi\u00e8res proviennent souvent non pas du crime organis\u00e9, mais des inefficacit\u00e9s syst\u00e9miques et du gaspillage administratif.<\/p>\n \u00ab\u00a0L’ironie est que nous sommes bons pour pr\u00e9venir la fraude pure et simple,\u00a0\u00bb note Ivy Bourgeault<\/b>, professeure de politique de sant\u00e9 \u00e0 l’Universit\u00e9 d’Ottawa<\/a>, \u00ab\u00a0mais nous perdons beaucoup plus d’argent en mauvaise coordination, duplication des services et processus administratifs d\u00e9suets.\u00a0\u00bb<\/p>\n